Contact opnemen

Wilt u een aanvraag indienen, meer informatie verkrijgen of ons gewoon een vraag stellen?

Vul een van de onderstaande formulieren in en we nemen zo snel mogelijk contact met u op.

Wilt u zich in België laten behandelen met hulp bij de medische procedures? Gelieve het onderstaande formulier in te vullen.

Wij behandelen geen dringende aanvragen. U moet rekenen op minimaal twee maanden om alle gewenste medische documenten te verkrijgen.

Uw medische en persoonlijke gegevens worden met de grootste vertrouwelijkheid behandeld, in overeenstemming met de GDPR. Ze worden alleen gebruikt voor het beheer van uw dossier en worden nooit gedeeld met derden zonder uw expliciete toestemming.

Naam en voornaam *

Status *

Vul als tussenpersoon het formulier voor de patiënt in.

Geslacht *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Adres van de woning *

Stad *

Land *

Geboortedatum

Document bijvoegen *

Medisch rapport, kopie van identiteitskaart/paspoort en kopie van de verzekeringskaart.

Bericht

Indienen

Wilt u meer informatie ontvangen over onze begeleidingsdienst en onze procedures? Aarzel niet om contact met ons op te nemen.